敲响警钟！
以下14项属于骗保行为
据中央纪委国家监委通报，2019年5月，平江县人社局分管医保中心（机构改革后单设医保局）的副局长周某违纪违法案宣判后不久，县纪委监委组织并督促医保局对乡镇卫生院落实健康扶贫政策情况开展监督检查，在福寿山镇卫生院发现了一张可疑的报销单据。
根据平江县健康扶贫工程实施细则，建档立卡未脱贫人口慢性病患者门诊用药享受80%的报销保障，但明确规定必须在基本药物范围内，严格依照病种及药品目录进行报销。检查组却发现，这张总额5660元的报销单据上，竟然包含了田七、野生天麻、品牌阿胶等不属于报销范围的滋补药品，总计3320元。
一张报销单，过半违规款，县医保局立即将问题线索进行了移交。
调查组很快发现，除了违规报销以外，连处方都存在问题。
患者邱某临床诊断为慢性胃病，处方用药却是正天丸、腰痛宁胶囊等，典型的甲病开乙药；有的超量用药，根据《湖南省<处方管理办法>实施细则》，处方一般不得超过7日用量，然而在邱某的处方里，有的药物用量甚至多达80天。
国家下令严查
医保智能监控制度来了
1. 允许或诱导非参保个人以参保人名义住院的。
2. 将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。
3. 挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。
4. 采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。
5. 违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。
6. 将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。
7. 协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。
8. 擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。
9. 弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。
10. 为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。
11. 将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。
12. 伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。
13. 使用虚假医疗费票据报销的。
14. 其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。
无论是医疗机构、医务人员，还是参保人员本身，一定要记住不要僭越红线，良好的医保环境需要医患双方共同维护！
