应国务院要求
一批“医保服务站”、“医保管理员”来了
2020年2月25日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出：
“构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。”
近日，据各地政府公开文件，为响应国家要求，全面深化医疗保障制度改革，落实各项医保政策，推进医保经办服务下沉基层村、组、户，各镇（办、中心），各地正在打造一只基层医疗保障队伍。
一批“医保服务站”、“医保管理员”应运而生。
一、“医保服务站”
9月17日，陕西省三原县人民政府办公室发布《关于建立健全基层医保经办服务网络的通知》。
文件提出，各镇（办、中心）要结合各自实际，在不增加人员编制的前提下，采取挂靠、兼职等措施，设立镇（办、中心）医保服务站和村（社区）医保服务室，并明确办公场地，悬挂医保服务统一标识。
原则上医保服务站人员应不少于3人，村（社区）配备1名医保专干(人口较多的村（社区）可以配备2名医保专干）。
>>>“医保服务站”主要承担哪些工作？
镇（办、中心）医保服务站
主要负责本辖区医保服务工作，重点做好医保政策宣传、城乡居民参保动员、参保群众申请慢病资料收集；
负责做好医保扶贫工作，重点做好贫困人口医疗救助资料收集核实、贫困人口住院“三重保障”报销台账管理、贫困人口参保档案管理、因病返贫人员监测；
负责参保城乡居民反馈医保服务中存在的问题以及其他医保服务相关工作。
村（社区）医保服务室
主要负责协助镇（办、中心）医保服务站开展本村医保政策宣传、城乡居民参保动员、参保群众申请慢病资料收集；
负责本村贫困人口医疗救助资料收集核实、贫困人口住院“三重保障”报销台账管理，贫困人口参保档案管理、因病返贫人员监测；
负责参保城乡居民反馈医保服务中存在的问题以及其他医保服务相关工作。
二、“医保管理员”
9月17日，据安徽省蚌埠市人民政府公开，固镇县刘集镇政府于近日公开《关于加强基层医疗保障队伍建设的实施意见》。
据文件要求，各乡镇要组建医疗保障工作办公室或明确负责承办医疗保障职能事项的工作机构，合理调剂编制内人员，明确办公室或工作机构负责人。办公室由2-3名人员组成，即“医保管理员”。
>>>“医保管理员”承担哪些工作？
县医保部门负责基层医保队伍的建设规划、业务指导、政策培训、监督管理。
乡镇在县医保部门指导下，承担贯彻落实国家、省、市、县医疗保障政策制度和医保政策宣传、医保扶贫、参保征缴督导、信息变更、医保退费、医疗救助、欺诈骗保举报受理和协助查处、日常信息报送及县医保部门安排的其他工作。
村（社区）主要负责参保征缴、信息录入、政策宣传、协助开展欺诈骗保查处及县、乡镇安排的其他基础性服务群众等工作。
乡、村两级医疗机构
“骗保”监察更严了！
从各地方的政策来看，无论是“医保服务站”，还是“医疗保障工作办公室”，除了处理医保宣传、医保办结相关工作之外，还有接受群众欺诈骗保举报受理和协助开展欺诈骗保查处这项重要工作。
这也意味着，乡村两级医疗机构，在无形中又多了一个“监查”部门！
而这种监管方式，比起上级监管部门的抽查，暗访，将显得更为常态化，基层医疗机构的医保报销是否规范、医疗价格是否透明合理将完全暴露于群众的反馈中，任何一条举报线索，都可能成为被严查严打的导火索……
这也要求，基层医疗机构在日常的工作中对于医保报销工作要更为规范警惕。小院整理了以下几项已被国家列为严肃查处的重点项，希望基层尽早自查自纠：
1、虚构医疗服务、重复收费、串换项目收费等违规问题；
2、通过虚假宣传、以体检等名目诱导参保人员住院的行为；
3、留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；
4、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；
5、虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；
6、串换药品、耗材、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为；
7、不合理诊疗行为：高值医用耗材、辅助性用药、超出登记范围开展诊疗活动、违反诊疗常规、诱导医疗和过度医疗、以虚假诊断、夸大病情或疗效、利用“医托”等方式，欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费。
2020年下半年，医保整治风暴来的更为猛烈。随着各项政策的落地，在进入新的医保时代之后，基层医疗机构必须要学会“断奶”，因为只有从技术、服务上来争取更多的患者，才能在这场严冬过后生存下去。
